阿坝州禧龙工业硅有限责任公司“2·4”机械伤害事故调查报告

  由县委常委、县人民政府常务副县长覃治担任组长，县应急管理局党委书记、局长蔡代敏任副组长，成员由调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料等，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议，

  （六）事故伤亡情况：此次事故共造成1人死亡（死者：况xx，性别：男，身份证号码：513xx，住址：xx）。

  阿坝州禧龙工业硅有限责任公司成立于2000年4月20日，位于阿坝州映秀镇银杏乡桃关村工业园区内。法定代表人郑小宁，注册资本肆仟万元整，统一社会信用代码：79W,公司现在存在员工近240人，为浙江新安化工集团股份有限公司独资子公司，公司营业范围：生产、销售工业硅；钢材、汽车（除小车）水泥销售；经营本公司生产所需的原燃材料，设备及技术服务。公司已建成有2台12600KVA技改型矿热炉和1台16500KVA的矿热炉，年工业硅产能20000吨，2021年3月对3台矿热炉完成机械加料自动化改造。

  2023年2月4日12:36分左右，禧龙公司1#炉1班配料系统运维工况xx进行配料设备系统清理，作业前未按该岗位操作规程要求对系统设备停车挂牌，也未向班组负责人或配电室在岗人员通报操作事项，独自下到配料系统输送设备坑内并违规翻越暂时停止运行的皮带输送设备到另一端，将掉落的料块捡拾抛送入输送皮带斗内，由于料块过大，未能进入输送斗，况xx便探身再次捡拾推送，12:38分左右况xx衣物不慎卷入正在运行传输皮带驱动轮中，挤压受伤。自动配料系统当时未停止运行，直到13时57分因平台加料机无料输送，副班长田xx去自动配料系统查看原因，发现况xx被绞入自动配料系统，立即将设备停电，通知班长杨xx、1#炉主任郑xx、安环部主任童xx、生技部值班调度姚xx等，有关人员立即赶到现场，启动应急预案，实施救援，及时将况xx从自动配料设备中取出。

  班组人员13:57分发现况xx受伤后，立即按突发事件上报流程上报公司值班调度、有关部门负责人及公司领导，启动公司应急预案，相关负责人实施现场救援，将伤者救出,该事故系统停止生产运行，同时拨打120医疗急救电线赶到现场进一步采取急救措施，14:39分经医务人员抢救无效确认死亡。14:49分安环部主任向公司CEO汇报死亡情况，同时按规定向负有安全生产监督管理职责的部门（应急局、经信局、派出所）报告。随后县人民政府相关领导带领有关部门主要负责同志赶到事故现场指导事故调查及善后相关工作。

  死者况xx违章作业，不在正常作业时间内、未按操作规程向班组人员报备、未按操作规程执行设备断电，未按规定正确穿戴劳动防护用品，私自到设备坑内进行清理作业，因衣服卷入设备造成人身伤害。

  1#炉启炉前安全生产教育培训未全员参与（1#炉共41人，实际签到人员只有22人）；未组织并且开展车间级安全教育培训。

  1#炉启炉后未组织应急演练教育培训、未组织并且开展专项应急预案和现场处置方案应急演练。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，事故调查组在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

  1.况xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司1#炉自动配料设备运维工。况xx在自动配料设备未断电、未按操作规程向班组人员报备、未正确穿戴劳动防护用品的情况下违章进入1#炉自动配料设备坑并开展相关工作，对事故的发生负有直接责任，况xx违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，在此次事故中负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，鉴于其已在此次事故中死亡，免予责任追究。

  2.杨xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司1#炉冶炼1班班长。杨xx未及时消除况xx未正确穿戴劳动防护用品的事故隐患，对事故的发生负有管理责任，杨xx违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由阿坝州禧龙工业硅有限责任公司依照有关规章制度对杨xx给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

  3.郑xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司1#炉炉长。郑xx作为1#炉安全管理人员，未根据相关要求参加安全管理人员安全教育培训，未取得四川厅应急管理厅颁发《安全生产知识与能力合格证》，未组织并且开展专项应急预案和现场处置方案的培训、演练、未及时排查和消除事故隐患、组织车间级安全教育培训不到位，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（二）（四）（五）（六）（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县应急管理局按照有关规定法律规定作出行政处罚。

  4.童xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司安全环保部主任。童xx对1#炉安全生产风险辨识不到位、安全生产应急演练不到位、安全生产隐患排查整改不到位、安全生产教育培训不到位行为失察，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（二）（四）（五）（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县应急管理局对童xx作出暂停其与安全生产有关的资格，按照有关规定法律规定作出行政处罚。

  5.吴xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司副总经理。吴xx对1#炉安全生产风险辨识不到位、安全生产应急演练不到位、安全生产隐患排查整改不到位、安全生产教育培训不到位行为失察，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第（二）（四）（五）（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县应急管理局对吴xx作出暂停其与安全生产有关的资格，按照有关规定法律规定作出行政处罚。

  6.叶xx，男，阿坝州禧龙工业硅有限责任公司总经理。叶xx督促、落实企业安全生产主体责任不到位，履行职责不到位，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一款第（二）（三）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，此事故为一般事故，经调查不构成犯罪，建议由汶川县应急管理局对叶xx按照有关规定法律规定作出行政处罚，同时建议由汶川县经济商务和信息化局对叶xx进行诫勉谈话。

  阿坝州禧龙工业硅有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产风险辨识不到位、隐患排查治理不到位、安全生产培训教育不到位、生产安全事故应急演练不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款第四款、第二十九条、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议由汶川县应急管理局按照有关规定法律规定对阿坝州禧龙工业硅有限责任公司作出行政处罚。

  （一）牢固树立红线意识，落实企业安全生产主体责任。牢固树立安全生产红线意识，提升公司安全管理能力，加强安全考核，落实全员安全生产责任制。

  （二）强化风险管控。要牢固树立安全风险意识，建立完整风险管控体系，认真辨识各作业场所、各个作业环节的安全风险，并采取切实有效措施管控风险。

  （三）加强隐患排查。阿坝州禧龙工业硅有限责任公司应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。全面落实班、组长的安全岗位工作职责，强化现场安全管理，加大现场监督检查力度，严查“三违”行为。

  （四）加强安全教育培训。针对本次事故，组织全厂职工开展一次事故反思教育，认真吸取事故教训；认真分析全厂在安全教育培训工作中存在的问题和不足，采取切实有效措施开展职工安全教育培训，提高从业人员技术素质、风险辨识能力；加强安全文化建设，严厉打击“三违”行为，营造不敢违、不想违、不愿违的安全氛围，牢固树立“生命至上、安全第一”的思想。

  附件：1.阿坝州禧龙工业硅有限责任公司“2·4”机械伤害事故调查组成员名单

  《安全生产法》第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

  （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

  第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

  （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

  （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

  （三）组织并且开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

  （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

  生产经营单位可设为专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

  第二十八条生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

  生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣公司应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

  生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。

  生产经营单位理应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

  第二十九条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

  第四十一条生产经营单位理应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

  生产经营单位理应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

  县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。

  第四十四条生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  生产经营单位理应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

  第四十五条生产经营单位一定要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

  第四十六条生产经营单位的安全生产管理人员应该依据本单位的生产经营特点，对安全生产状况做经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当立即处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

  生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不立即处理的，安全生产管理人能向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。

  第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

  第五十八条从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

  第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:

  第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。

  第一百零七条生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关法律法规追究刑事责任。

  第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照以下规定处以罚款:

  发生生产安全事故，情节很严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可根据前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。