西林钢铁集团 伊春五星矿业有限公司“220”机械伤害 致人死亡生产安全事故调查报告

  10分许，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司发生一起机械伤害致人死亡事故，造成

  事故发生后，五营区政府格外的重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律、法规规定，迅速成立由纪委（监察委）、检察院、公安、工会、应急管理等部门组成的联合调查组，立即展开事故调查处理工作。同时，为深刻吸取此次事故教训，举一反三，全面加强安全生产工作，立即在全区范围内开展了安全生产大检查。

  事故调查按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过详细的调查取证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人员受伤或死亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，分析了事故暴露出的明显问题，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

  西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司，是西林钢铁集团有限公司溶剂石灰石原料基地，位于伊春市五营区五星镇东南山，矿区地理坐标东经129°20′30″，北纬48°07′30″。公司制作规模70万吨/年，矿区面积0.30平方公里，从业人员138人。

  该矿于1969年开始筹建，1973年6月投产，2005年企业改制重组，2010年8月顺利通过了安全标准化认证工作，成为黑龙江省第一家“非煤露天矿山安全标准化三级企业”。

  2017年11月，企业更名为西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司（原名西林钢铁公司五星石灰石矿），重新领取了采矿许可证，2017年12月，通过矿山安全设施设计审核，2018年7月领取安全生产许可证。

  死者李子民，男，48岁，身份证号418，系西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段2号皮带机皮带运转工。

  2019年2月20日7时10分许，破碎段1号皮带机皮带运转工赵启贵出来解手时，看到2号皮带机皮带运转工李子民倒在地上，右上肢已断离，处于昏迷状态，他立即用对讲机呼喊其他岗位的人员马上过来救援。

  在附近的破碎段段长王晓峰听到对讲机里赵启贵的呼喊后，第一时间到达现场并组织已到现场的人员开展施救，同时，迅速将事故情况报告给矿长王国辉，并下达停机、停产指令。按照矿长王国辉的要求，王晓峰立即用自己的车将李子民送往伊春市林业中心医院。

  接到事故报告后，矿长王国辉在第一时间向五营区应急管理局报告了事故情况，迅速组织公司有关人员乘车追赶已经出发的载有伤者的车辆，并在车上联系伊春市林业中心医院急诊做好抢救准备。7点40分左右，两车同时到达伊春市林业中心医院，等候多时的医院急救人员立即对伤者实施了急救措施。8时45分左右，接到伊春市林业中心医院通知，李子民经抢救无效死亡。

  接到事故报告后，五营区政府迅速启动应急预案，立即组织公安分局、应急管理局、政府应急办等部门赶赴现场，参与现场处置工作。

  事故发生后，五营区政府迅速成立了由纪委（监察委）、检察院、公安、工会、应急管理等部门组成的联合调查组，对事故立即展开调查。截止到2019年3月12日，所有调查取证工作结束。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

  为妥善做好事故善后处置工作，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司与死者家属就事故赔偿一事进行了多次协商，双方于2019年2月27日达成了赔偿协议，事故的善后处置工作已全部结束。

  西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段1、2和3号皮带机是于2018年8月初改扩建、2018年12月16日试运行的，每条皮带机各设一名运转工负责值守。

  事故调查人员对事故现场勘查发现：一是在发生意外事故的2号皮带机尾轮下方左侧地面粉尘堆里有一根沾有凝固血颗粒、长29厘米木棒，其中一端有被搅碎痕迹；在尾轮下方右侧地面上有被搅碎木屑。二是尾轮左侧轮轴缠绕着带血迹的衣物碎片。三是该皮带机廊道内未看到安全警示标识。四是作业廊道内未安装除尘设施。

  事故调查人员查看了皮带机设计图纸、相关规章制度等有关的资料：一是2号皮带机头、尾轮在设计上没有安全防护罩、皮带没有紧急拉线开关、作业廊道内未设计除尘系统和风机。二是西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司在其《皮带运转工安全操作规程》中明确规定：皮带机正常运作中禁止清扫；皮带出现跑偏情况时，必须在第一时间停机上报，由专职修理人员做处理。三是公司对皮带运转工进行了安全操作培训。四是相关被询问人证言：自皮带机试运行后，由于天气严寒，皮带机启动后皮带较硬，经常发生跑偏。每当发生皮带跑偏或皮带清理时，皮带运转工时常存在未停机情况下习惯性擅自处理的违章操作行为。

  根据上述证据、证言，事故调查组调查认定：事故发生在早上7时许，天气较冷，气温较低，导致皮带硬化，发生了皮带跑偏现象，再加上作业现场未设置除尘装置能见度较低。此时的李子民在未按规定在先行停机的情形下，手持木棒擅自违章调整或清理皮带，致使其右手或衣袖被搅进高速运转的皮带机尾轮并发生缠绕，导致其右上肢从肩膀头处被搅断。

  破碎段2号皮带机运转工李子民，在处理皮带机不正常的情况过程中，未按规定先行停机再报修理人员处理，涉嫌违章操作导致事故发生，对此次事故的发生负直接责任。

  西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司将安全管理职能和生产、设备合并，安全生产责任制落实不到位；专项教育培训没有针对性，事故当事人李子民的存档试卷存在代签名现象，破碎段及班组日常安全教育工作开展不力；安全防范不到位，2号皮带机头、尾轮在设计上没有安全防护罩、皮带没有紧急拉线开关、作业廊道内未设计除尘系统和设置安全警示标识；隐患排查不到位，没有开展专项安全风险隐患检查，个别员工存在违章行为。以上这些违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、、第二十五条、第三十二条之规定，为事故的发生埋下了严重的安全隐患。

  综上所述，事故调查组认定：西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司“2.20”机械伤害致人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

  依据《黑龙江省安全生产事故调查解决的方法》（黑政发［2012］63号）等法律和法规要求，对以下相关责任人员的处理建议：

  1、李子民，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段2号皮带机皮带运转工，虽因违章操作造成事故发生，但鉴于其在事故中死亡，免于追责。

  2、王国辉，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司矿长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，企业主体责任落实不到位，安全管理工作不力，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予降职处分。

  3、阮洪涛，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司副矿长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十五条、第三十二条之规定，日常安全教育、安全防范、安全风险隐患排查等工作落实不到位，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予降职处分。

  4、苏士革，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司生产科科长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予降职处分。

  5、王晓峰，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段段长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十五条之规定，日常安全教育和隐患排查不到位，岗位操作规程执行不严格，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予撤职处分。

  6、王佩贵，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段副段长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十五条之规定，日常安全教育和隐患排查不到位，岗位操作规程执行不严格，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予降职处分。

  7、彭延清，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司安全员，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十五条之规定，日常安全教育和隐患排查工作不到位，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予警告处分。

  8、张海波，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司破碎段班长，未严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十五条之规定，日常安全教育不到位，岗位操作规程执行不严格，建议西林钢铁集团根据有关法律法规给予撤职处分。

  西林钢铁集团对上述人员责任处理完结后，将处理结果报五营区应急管理局备案。

  1、依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司处以人民币30万元罚款。

  2、王国辉，西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司矿长，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议对其处以人民币3.63万元罚款。

  这次事故的教训是沉重的，暴露出该矿山企业主体责落实、安全教育培训和隐患排查等工作不到位，从业人员安全意识不强，存在违章、违规操作等问题。

  针对上述存在的问题，为有效防范类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：

  （一）责令西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司立即停产整顿，按照“五落实、五到位”的总要求，全方面开展隐患排查工作，确保各类安全风险隐患排查到位、整改到位，切实做到隐患清零。

  （二）西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业主体责任，进一步明确和落实各级生产责任制，建立健全风险防控体系，强化关键工序和重点部位的风险辨识双重预警，加强特殊岗位作业人员的安全管理，加大安全教育培训和安全风险隐患排查整治工作力度，努力开创企业安全生产新局面。

  （三）西林钢铁集团伊春五星矿业有限公司要认真总结教训，认清习惯性违章的本质及其危害性，举一反三，深刻反思，做好警示教育，全方面开展“反事故、反三违、反三乎三惯、反麻痹、反松懈、反低标准作业”等系列活动，在公司上下营造“纵向查己、横向查人、我查人人、人人查我”的安全氛围，进而达到防患于未然的目的，以铁的手腕坚决杜绝违章、违规作业的行为再次发生，确保公司制作安全。